疫苗接种报名表

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Q1:姓名

选项1

Q2:身份证号

选项1

Q3:人员类别

户籍人口

流动人口

Q4:联系电话

选项1

Q5:现住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:是否符合条件接种

是

否

Q7:是否有意愿接种

是

否

Q8:户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

:太平桥社区接种点在颐乐医院，疫苗到货情况统一由富春街道社区卫生服务中心发布，请关注下面富春街道社区卫生服务中心二维码，年龄大的请身边的年轻人帮忙关注，谢谢配合，社区电话：58983537[图片]

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