关于疫情防控行程调差问卷

一、广州市荔湾区，中南街全域（7平方公里0.83万人）、全市所有感染者居住和工作的37个疫点及周边区域（详见附件1）：严格居家，足不出户，执行封闭管理（管理措施详见附件2）。二、荔湾区白鹤洞街、冲口街、海龙街、东漖街，海珠区瑞宝街南洲名苑、沙园街中海橡园小区，番禺区洛浦街锦绣半岛东区。

Q1:幼儿是近期否前往以上重点区域？

是（时间，地点）

否

Q2:幼儿家属近期是否有前往以上重点区域？

是（时间，地点）

否

Q3:幼儿近期是否有接触以上区域人员？

是（时间，地点，人员）

否

Q4:幼儿家属近期是否有接触以上区域人员？

是（时间，地点，人员）

否

Q5:幼儿近期是否有接触确认人员或疑似病例？

是（时间，地点，人员）

否

Q6:幼儿近期是否有接触密切接触者？

是（时间，地点，人员）

否

Q7:幼儿近期是否有接触无症状感染者？

是（时间，地点，人员）

否

Q8:幼儿家属近期是否有接触确认人员或疑似病例？

是（时间，地点，人员）

否

Q9:幼儿家属近期是否有接触密切接触者？

是（时间，地点，人员）

否

Q10:幼儿家属近期是否有接触无症状感染者？

是（时间，地点，人员）

否

Q11:班级

填空1

Q12:宝宝姓名

填空1

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