7岁以上儿童术后情绪问题调查

请你根据最近3个月的实际感受填写下表,不要考虑怎样回答才“正确”,仅根据你的感觉如实回答。

Q1:儿童姓名

选项1

Q2:性别

Q3:年龄

填空1

Q4:您的最高学历(含目前在读)是?

小学一年级及以下
小学二年纪
小学三年级
小学四年级
小学五年级
小学六年级
七年级
八年级
九年级
中专,高中及以上

Q5:A1 当我感到害怕时,出现呼吸困难(喘不上气)

没有
有时
经常

Q6:A2 当我害怕时,感到马上要死去似的

没有
有时
经常

Q7:A3 别人说我好像很紧张的样子

没有
有时
经常

Q8:A4 当我害怕时,自己感觉快要发疯,失去控制了

没有
有时
经常

Q9:A5 当我害怕时,感到恍恍惚惚,好像周围的一切不真实似的

没有
有时
经常

Q10:A6 我害怕时,心跳会加快

没有
有时
经常

Q11:A7 我手脚发抖打颤.

没有
有时
经常

Q12:A8 当我害怕时,我会出汗

没有
有时
经常

Q13:A9 我无缘无故地感到害怕

没有
有时
经常

Q14:A10 我害怕时感到不能呼吸

没有
有时
经常

Q15:A11 我担心以前那种紧张(或惊恐)的感觉再次出现

没有
有时
经常

Q16:A12 我害怕时感到恶心、想吐

没有
有时
经常

Q17:A13 我害怕时,感到头昏

没有
有时
经常

Q18:B1 我经常担心别人是不是喜欢我.

没有
有时
经常

Q19:B2 我总是感到紧张不安

没有
有时
经常

Q20:B3 我担心自己不象其他孩子一样好

没有
有时
经常

Q21:B4 我对于一些精心为我而安排的事感到不安和不自在

没有
有时
经常

Q22:B5 我是一个忧虑的人

没有
有时
经常

Q23:B6 别人说我担心得太多了

没有
有时
经常

Q24:B7 我担心将来会发生什么事情

没有
有时
经常

Q25:B8 我担心自己能不能把事情做好

没有
有时
经常

Q26:B9 我担忧已发生了什么事

没有
有时
经常

Q27:C1 如果我不在家里睡觉,就觉得内心不安

没有
有时
经常

Q28:C2 父母无论去哪里我总是离不开他们

没有
有时
经常

Q29:C3 我总担心让我自己一个人睡觉

没有
有时
经常

Q30:C4 我梦见父母发生了不幸的事情.

没有
有时
经常

Q31:C5 我梦见发生了对我不利的事情.

没有
有时
经常

Q32:C6 我害怕一个人呆在家里

没有
有时
经常

Q33:C7 我不愿离开自己的家

没有
有时
经常

Q34:C8 我总担心父母会出事

没有
有时
经常

Q35:D1 我不喜欢与不太熟悉的人在一起

没有
有时
经常

Q36:D2 当我与不熟悉的人在一起时就感到紧张

没有
有时
经常

Q37:D3 我觉得和不熟悉的人说话很困难

没有
有时
经常

Q38:D4 当我与不熟悉的人在一起时,觉得害羞

没有
有时
经常

Q39:D5当我与其他伙伴或大人在一起做事情时(如在朗读、说话、游戏、做体育活动时),如果他们看着我,我就感到紧张

没有
有时
经常

Q40:D6当我去参加活动、跳舞或者有不熟悉的人在场时,就感到紧张

没有
有时
经常

Q41:D7我是一个害羞的人

没有
有时
经常

Q42:E1我在学校时感到头痛

没有
有时
经常

Q43:E2在学校时就出现肚子痛

没有
有时
经常

Q44:E3我担心又要去上学

没有
有时
经常

Q45:E4我害怕去上学

没有
有时
经常

Q46:F1我像平时一样盼望着许多美好的事物

没有
有时
经常

Q47:F2我睡得很香

没有
有时
经常

Q48:F3我喜欢出去玩

没有
有时
经常

Q49:F4我精力充沛

没有
有时
经常

Q50:F5我吃东西很香

没有
有时
经常

Q51:F6对自己有信心

没有
有时
经常

Q52:F7我认为我所做的事都是令人满意的

没有
有时
经常

Q53:F8我像平常那样喜欢各种事物

没有
有时
经常

Q54:F9我喜欢与家里人一起交谈

没有
有时
经常

Q55:F10遇到高兴的事我很容易高兴起来

没有
有时
经常

Q56:F11觉得生活没什么意思

没有
有时
经常

Q57:F12作恶梦

没有
有时
经常

Q58:F13感到非常孤单

没有
有时
经常

Q59:F14感到我总是想哭

没有
有时
经常

Q60:F15我想离家出走

没有
有时
经常

Q61:F16肚子痛

没有
有时
经常

Q62:F17感到十分悲哀,不能忍受

没有
有时
经常

Q63:F18感到非常烦恼

没有
有时
经常

:指导语:这个量表是用来了解您是怎样看待自己的。请仔细阅读下面的句子,选择最符合您情况的选项。请注意,这里要回答的是您实际上认为您自己怎样,而不是回答您认为您应该怎样。答案无正确与错误或好与坏之分,请按照您的真实情况来描述您自己。您的回答绝对不会向外泄漏,因此您完全不必要有这方面的顾虑。请您注意要保证每个问题都做了回答,且只选一个答案。

Q64:G1、我感到我是一个有价值的人,至少与其他人在同一水平上。

非常符合
符合
不符合
很不符合

Q65:G2、我感到我有许多好的品质。

非常符合
符合
不符合
很不符合

Q66:G3、我能像大多数人一样把事情做好。

非常符合
符合
不符合
很不符合

Q67:G4、我对自己持肯定态度。

非常符合
符合
不符合
很不符合

Q68:G5、总的来说,我对自己是满意的。

非常符合
符合
不符合
很不符合

Q69:G6归根结底,我倾向于觉得自己是一个失败者。

非常符合
符合
不符合
很不符合

Q70:G7、我感到自己值得自豪的地方不多。

非常符合
符合
不符合
很不符合

Q71:G8、我希望我能为自己赢得更多尊重。

非常符合
符合
不符合
很不符合

Q72:G9、我确实时常感到自己毫无用处。

非常符合
符合
不符合
很不符合

Q73:G10、我时常认为自己一无是处。

非常符合
符合
不符合
很不符合

7岁以上儿童术后情绪问题调查

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