来访人员登记表

您好，非常感谢您参与我们的问卷调查。此次问卷调查为匿名制，不会透露您的隐私。整个问卷调查的题目均无对错之分，请您根据自己的实际情况填写，谢谢您的合作与支持！

Q1:日期

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Q2:姓名

填空1

Q3:身份证号

填空1

Q4:联系方式

填空1

Q5:体温

填空1

Q6:14天内是否达到过中、高风险疫区？

是

否

Q7:14天内是否接触过中、高风险疫区人员？

是

否

Q8:14天内是否接触过确诊或疑似病例？

是

否

Q9:目前健康状况：14天内有无以下症状？

发热

咳嗽

流涕

咽痛

乏力

气促

腹泻

无上述异常症状

Q10:来访事由

填空1

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