耳鸣综合随访评估问卷

Q1:你的姓名：

Q2:你每天能听治疗声多少小时？

Q3:耳鸣响度评分（如果按照声音大小从0到10排列，你认为你的耳鸣声能打几分，请勾选）

Q4:耳鸣影响程度评分（如果按照耳鸣对你的影响程度大小从0到10排列，你认为当前你的耳鸣声对你的影响能打几分，请勾选）

:一、THI耳鸣评估量表（该量表的目的是帮助你识别耳鸣可能给你带来的困扰。请选择“是”, “不”, 或“有时候”。不要跳过任何一个问题。）

Q5:耳鸣会让你难以集中注意力吗?

Q6:耳鸣声会影响你听他人的声音吗?

Q7:耳鸣声会使你生气吗?

Q8:耳鸣声会使你感到困惑吗?

Q9:耳鸣会让你感到绝望吗?

Q10:你是否经常抱怨耳鸣?

Q11:耳鸣声会影响你入睡吗?

Q12:你是否觉得自己无法摆脱耳鸣?

Q13:耳鸣声是否影响你享受社会活动?（比如外出就餐，看电影等等）

Q14:耳鸣是否让你有挫折感?

Q15:耳鸣是否让你觉得患了很严重的疾病?

Q16:耳鸣是否影响你享受生活?

Q17:耳鸣是否干扰你的工作或家庭责任?

Q18:耳鸣有没有使你易发火?

Q19:耳鸣有没有影响你阅读?

Q20:耳鸣有没有让你很沮丧?

Q21:你是否认为耳鸣让你和你的家人及朋友关系紧张？

Q22:你是否很难不去想耳鸣而作其他事情?

Q23:你是否认为无法控制耳鸣?

Q24:耳鸣是否让你很疲倦?

Q25:耳鸣是否让你感到压抑?

Q26:耳鸣是否让你感到焦虑?

Q27:你是否感到再也不能忍受耳鸣了?

Q28:当你有压力的时候耳鸣是否会加重?

Q29:耳鸣是否让你没有安全感?

:二、医院焦虑抑郁量表（HADS）（情绪在大多数疾病中起着重要作用，如果医生了解你的情绪变化，他们就能给你更多的帮助，请你阅读以下各个项目，勾选其中最符合你过去一个月的情绪评分。对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即做出的回答往往更符合实际情况。）

Q30:我感到紧张（或痛苦）：

Q31:我对以往感兴趣的事情还是有兴趣：

Q32:我感到有点害怕好像预感到什么可怕的事情要发生：

Q33:我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面：

Q34:我的心中充满烦恼：

Q35:我感到愉快：

Q36:我能够安闲而轻松地坐着：

Q37:我对自己的仪容失去兴趣：

Q38:我有点坐立不安，好像感到非要活动不可：

Q39:我对一切都是乐观地向前看：

Q40:我突然发现有恐慌感：

Q41:我好像感到情绪在渐渐低落：

Q42:我感到有点害怕，好像某个内脏器官变化了：

Q43:我能欣赏一本好书或意向好的广播或电视节目：

:三、A I S 量 表（本表主要用于记录你对遇到过的睡眠障碍的自我评估。对于以下列出的问题，如果在过去1个月内每星期至少发生3次在你身上，就请你勾选相应的选项。）

Q44:入睡时间（关灯后到睡着的时间）

Q45:夜间苏醒

Q46:比期望的时间早醒

Q47:总睡眠时间

Q48:总睡眠质量（无论睡多长）

Q49:白天情绪

Q50:白天身体功能（体力或精神：如记忆力、认知力和注意力等）

Q51:白天思睡

:感谢您的参与！