护理文书书写质量核心条目查检表

Q1:总要求1.应用医学术语、中医术语，无错别字、漏字、简语，语言表达恰当【多选题】

Q2:体温单2.入院、出院、转入、手术（分娩）、死亡、体重、入院方式、出入量、引流量等内容无缺漏【多选题】

Q3:体温单3.T、P、R、BP记录无缺漏【多选题】

Q4:体温单4.药物或物理降温后体现在体温单上【多选题】

Q5:入、出院评估单5.入院评估单在当班内完成【多选题】

Q6:入、出院评估单6.评估内容真实、准确【多选题】

Q7:入、出院评估单7.辨证施护内容与病情、阳性体征等相符，体现个性化【多选题】

Q8:入、出院评估单8.记录内容无前后矛盾【多选题】

Q9:入、出院评估单9.入院风险（压疮、跌倒、血栓）评估为高危者，勾选相应的预防措施【多选题】

Q10:入、出院评估单10.出院评估记录体现疾病专科指导、养生调护【多选题】

Q11:入、出院评估单11.出院评估记录完整【多选题】

Q12:护理记录12.记录反映病情动态变化【多选题】

Q13:护理记录13.病情变化内容记录及时、客观、准确，体现连续性【多选题】

Q14:护理记录14.护理措施恰当、可行，体现中医特色【多选题】

Q15:护理记录15.医嘱的观察内容护理记录有体现【多选题】

Q16:护理记录16.病情变化、转科有护理记录【多选题】

Q17:护理记录17.压疮、跌倒、血栓等高风险患者有预防措施记录［记录在护理记录单和（或）风险评估单上］【多选题】

Q18:护理记录18.特殊用药及治疗、特殊检查后有观察要点和护理措施记录【多选题】

Q19:护理记录19.特殊侵入性技术有评估及护理观察记录【多选题】

Q20:护理记录20.突发事件正确书写护理记录【多选题】

Q21:护理记录21.同一时间点的护理记录内容与体温单、入出院评估单、转科交接单等护理文书一致【多选题】

Q22:护理记录22.与其他医疗文件记录相符【多选题】