镇江市妇女心理状况筛查表

:为了您和家人的健康，请您如实填写以下信息，我们将为您保密。

Q1:1. 筛查日期

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Q2:2. 姓名

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Q3:3. 年龄

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Q4:4. 联系电话

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Q5:5. 筛查机构

Q6:6. 本人有无精神类疾病既往史

Q7:7. 家族中有无精神类疾病既往史

Q8:8. 近期心理状况

:最近2周内，您有多少时间受到以下任何问题的困扰

Q9:9. 做事时提不起劲或没有兴趣

Q10:10. 感到心情低落, 沮丧或绝望

Q11:11. 入睡困难、睡不安或睡得过多

Q12:12. 感觉疲倦或没有活力

Q13:13. 食欲不振或吃太多

Q14:14. 觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望

Q15:15. 对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时

Q16:16. 行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去

Q17:17. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头