镇江市产后心理状况筛查表

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Q1:1. 筛查日期

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Q2:2. 姓名

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Q3:3. 年龄

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Q4:4. 产后多少天

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Q5:5. 联系电话

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Q6:6. 筛查机构

镇江市大路镇卫生院

Q7:7. 本人有无精神类疾病既往史

无

焦虑

抑郁

精神分裂

其它

Q8:8. 家族中有无精神类疾病既往史

无

焦虑

抑郁

精神分裂

其它

Q9:9. 近期心理状况

非常好

好

一般

差

很差

Q10:10. 我开心,也能看到事物有趣的一面

（1）像以前一样

（2）不如以前多

（3）明显比以前少

（4）完全不能

Q11:11. 我对未来保持乐观态度

（1）像以前一样

（2）不如以前多

（3）明显比以前少

（4）完全不能

Q12:12. 当事情出错时，我会对自己产生不必要的责备

（1）大多数时候这样

（2）有时候这样

（3）很少这样

（4）从不这样

Q13:13. 我无缘无故感到焦虑和担心

（1）从来没有

（2）偶尔这样

（3）有时候这样

（4）经常这样

Q14:14. 我无缘无故感到惊慌和害怕

（1）经常这样

（2）有时候这样

（3）偶尔这样

（4）从来没有

Q15:15. 事情发展到我无法应付的地步

（1）大多数时候都是

（2）有时候会这样

（3）很少这样

（4）从不这样

Q16:16. 我因心情不好而影响睡眠

（1）大多数时候这样

（2）有时候这样

（3）偶尔这样

（4）从不这样

Q17:17. 我感到难过和悲伤

（1）大多数时候这样

（2）有时候这样

（3）偶尔这样

（4）从不这样

Q18:18. 我因心情不好而哭泣

（1）大多数时候这样

（2）有时候这样

（3）偶尔这样

（4）从不这样

Q19:19. 我有伤害自己的想法

（1）经常这样

（2）有时候这样

（3）偶尔这样

（4）从来没有

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