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惠民北社区奥园小区新冠疫苗接种情况统计调查表

感谢您积极配合国家防疫工作,请您如实填报相关信息。符合接种条件但未接种人员可自行前往就近社区卫生院接种,如有疑问可拨打社区电话:0751-8700046。
Q1:姓名
    ____________
Q2:手机
    ____________
Q3:居住小区
江山一品
韶关印象
Q4:具体楼栋、门牌号
    ____________
Q5:在此居住的家庭成员年龄分布情况
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
Q6:家庭成员接种新冠疫苗情况(如居住人数超过3人请点击继续填写添加一行,谢谢!)
姓名年龄第一针第二针在何地接种(具体到区)未接种原因(如已接种可不选)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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