三下乡暑期志愿服务之老年人关怀调查问卷

您好！我是潍坊医学院公共卫生学院潍爱传递志愿服务队的志愿者，现对您的老年生活进行一个简单的调查，此问卷大概占用您10分钟的时间。我们会对问卷内容进行严格保密，不会对您的生活造成任何困扰。在填写问卷过程中，如有任何不适，您都可以随时终止答卷，感谢您的配合！

Q1:您的姓名

选项1

Q2:您的年龄

填空1

Q3:您的居住地是？

城市

农村

Q4:您是否患有慢性病？

是

否

Q5:您患有哪种慢性病？

高血压

糖尿病

高血脂

其他

Q6:您患病多长时间了？

填空1

Q7:您觉得对您日常生活有什么影响？带来何种不便？

填空1

Q8:您平常吸烟喝酒吗？

经常

偶尔

从不

Q9:您平时患病频繁吗？（例如感冒等小病）

很少

一般

频繁

Q10:您配偶身体健康如何？

非常好

一般

有点差

已去世

Q11:您平时做饭的方式？

煤气

天然气

柴火灶

其他

Q12:您平时吃盐多吗？

很多

一般

很少

Q13:您知道吃盐多会造成一些疾病吗？

知道

不知道

Q14:您平时会有注意控制吃盐量吗？

会注意

很少注意

没注意过

Q15:您平时吃油多吗？

很少

一般

很多

Q16:您知道吃油多会造成一些疾病吗？

知道

不知道

Q17:您平时会有注意控制吃油量吗？

会注意

很少注意

没注意过

Q18:您一般一天吃几餐？

三餐

两餐

其他

Q19:您一周运动频率？（散步半小时以上）

填空1

Q20:您生病一般去哪一级医院就医？（多选）

一级医院

二级医院

三级医院

其他

Q21:您的子女是否在身边？

是

否

Q22:您平时都和谁一起生活？（多选）

子女

配偶

其他

Q23:您平时大部分时间心情是否开心？

开心

一般

不开心

Q24:您平时是否感到孤单？

是

否

Q25:您平时的消遣活动是什么？（多选）

音乐

舞蹈

书画

旅游

其他

Q26:您平时的收入是什么？

退休金

工作

其他补助

Q27:养老保险方式

城镇居民

城镇职工

新农合

其他商业保险

其他

Q28:您平时的补助来源于哪些方面？

填空1

Q29:您感觉您的医疗花销足够吗？

足够

一般

拮据

不清楚

Q30:请对您的生活满意度进行打分：（1-5分，1分最不满意 5分最满意）

填空1