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新冠疫苗接种进度登记
感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容,现在我们就马上开始吧!
Q1:基本信息
姓名    ____________
学号    ____________
Q2:联系方式
    ____________
Q3:身份证号
    ____________
Q4:填写日期
日期    ____________
Q5:现居地址
省份
城市
区/县
详细地址
Q6:疫苗接种情况
已完成接种
尚未接种,愿意接种
尚未接种,不愿接种
已接种第一针,等待预约第二针
已接种第一针,成功预约第二针
身体原因,诊断无法接种疫苗(请简要说明)
Q7:请上传本人健康码截图
【选择文件】(5MB以内)
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