新冠疫苗接种进度登记

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Q1:基本信息

姓名

学号

Q2:联系方式

选项1

Q3:填写日期

日期

Q4:现居地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:疫苗接种情况：

已完成全部接种

尚未接种，愿意接种

尚未接种，不愿接种

已接种，未完成全部接种

身体原因，诊断无法接种疫苗（请简要说明）

Q6:基础病情况：

心脑血管疾病

糖尿病

高血压

心脏病

其他基础疾病（请备注）

无以上情况

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新冠疫苗接种进度登记

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