儿童感觉统合能力发展评量表

Q1:姓名

Q2:手机

Q3:性别

Q4:出生日期

Q5:特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

Q6:喜欢旋转或绕圈子跑,而不晕不累。

Q7:虽看到了仍常碰撞椅、旁人、柱子、门墙。

Q8:行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良,常忘了另一边。

Q9:手脚笨拙、容易跌倒、扶他时仍显得笨重。

Q10:俯卧地板和床上时,头、颈、胸无法抬高。

Q11:爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

Q12:不安地乱动、东摸西拉、不听劝阻、处罚无效。

Q13:喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。

Q14:经常言自语,重复别人的话,并且喜欢背诵广告语。

Q15:表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪只手。

Q16:分不清左右方向，鞋子、衣服常常穿反。

Q17:对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缆慢。

Q18:组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

Q19:穿脱衣服、扭钮扣、拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。

Q20:顽固、偏执、不合群、孤僻。

Q21:吃饭时常掉饭粒、口水控制不住。

Q22:语言不清，发音不佳，语言能力发展迟缓。

Q23:容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，甚欢被搂抱。

Q24:不喜欢翻跟头，打滚、爬高。

Q25:上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股。

Q26:上幼儿园大、中班时，仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。

Q27:对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。

Q28:不善于玩积木，组合东西、排队、接球。

Q29:怕爬高，拒走平衡木。

Q30:到新的陌生环境很容易迷失方向。

Q31:对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

Q32:害怕到新场合，常常不久便要求离开。

Q33:偏食、挑食、不吃青菜或软皮。

Q34:害羞、不安、喜欢孤独、不爱和别人玩。

Q35:容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。

Q36:看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大喊，害怕恐怖镜头。

Q37:严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。

Q38:早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后不想回家。

Q39:早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后不想回家。

Q40:常常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。

Q41:换床睡不着，不能换被或睡衣，出处常担心睡眠问题。

Q42:独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。

Q43:不喜欢和别人谈话，不喜欢和别人玩触碰游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。

Q44:过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面而接近他。

Q45:怕玩沙土、水、有洁癖倾向。

Q46:不喜欢直接视觉接触，常必须用手表达其需要。

Q47:对危险和疼痛反应迟钝或多于激烈。

Q48:听而不见，过分安静，表情冷静或无辜嬉笑。

Q49:过分安静或坚持奇怪玩法。

Q50:喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无辜损坏东西。

Q51:内向，软弱，爱哭，常触摸生殖器官。