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学生暑假去向及健康统计表

为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控,请各位同学做好暑假去向及疫苗接种情况统计,谢谢配合。
Q1:姓名
    ____________
Q2:学号
    ____________
Q3:手机号
    ____________
Q4:当前所在实时位置
地址    ____________
经度    ____________
纬度    ____________
Q5:今天是否去过/打算去外地?
是,请具体说明位置
Q6:当前体温(例:36.1)
    ____________
Q7:目前健康码颜色
绿色
黄色
红色
Q8:最近14天内是否有发热、感冒等症状?
是,具体时间、情况描述
Q9:近期,家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?
是,具体时间、情况描述
Q10:暑假期间(14天内)是否到过中高风险地区?是否有同确诊或疑似病例接触?
是,请详细描述
Q11:疫苗接种情况
已完成接种
尚未接种,愿意接种
尚未接种,不愿接种
已接种第一针,等待预约第二针
已接种第一针,成功预约第二针
身体原因,无法接种疫苗
Q12:请上传接种完成证明文件(健康码页面疫苗接种记录):
【选择文件】(5MB以内)
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