关于疫情防控的调查问卷

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Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的联系方式

填空1

Q3:您的性别

男

女

Q4:您14天内有没有到过疫区

有

没有

Q5:您近期有没有接触过疫区来的人

有

没有

Q6:您近期有没有感冒、发烧、咳嗽等情况

有

没有

Q7:您是否已接种防疫疫苗

是

否

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