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社区人员接种情况排查表
尊敬的业主/住户,为更好了解全民新冠疫苗接种情况,请广大业主/住户填写调查问卷,谢谢您的配合。
Q1:姓名
    ____________
Q2:您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
Q3:身份证号码
    ____________
Q4:手机
    ____________
Q5:居住地址(精确到村居小组/小区)
省份
城市
区/县
详细地址
Q6:接种情况
完成全程接种
已接种第一针,未接种第二针
未接种
Q7:未接种原因:
    ____________
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