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疫情排查上报登记表
近期疫情防控形势趋紧,请大家做好个人防护,如有异常,及时上报。
Q1:上报人姓名
    ____________
Q2:联系方式
    ____________
Q3:家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
Q4:您的健康状况?(可多选)
健康
发热
干咳
乏力
呼吸困难
咽痛
胸痛
肌肉酸痛/关节痛
呕吐
腹泻
味觉异常
嗅觉异常
其他
Q5:您的健康码颜色?
绿色
黄色
红色
Q6:21天内是否与中高风险地区人员有过较为密切的接触?
Q7:最近,您是否发现您的身边有出现任何与疫情相关的、值得注意的情况?如有,请详细说明。
有,请详细说明
Q8:疫苗接种情况
已经完成接种
未完成,进行中
未接种疫苗
Q9:今日体温:
    ____________
Q10:本人是否从事高风险职业?(如冷链,进口食品或货物接触史)
Q11:家人或同事是否从事高风险职业?(如冷链,进口食品或货物接触史)
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