疫情排查上报登记表

请大家做好个人防护,如去过风险地区,请及时向社区和公司报备;如您的身体状况异常(出现新冠病毒典型症状,如发热、咳嗽等),请及时上报异常情况,并按照通知,前往指定医院进行核酸检测,在去检测的路上请戴好口罩,做好个人防护,等待检测结果期间勿前往人多汇集的地方。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的联系方式

填空1

Q3:家庭住址

省份
城市
区/县
详细地址

Q4:上报原因:

填空1

Q5:您目前的健康状况?(可多选)

健康
发热
干咳
乏力
呼吸困难
咽痛
胸痛
肌肉酸痛/关节痛
呕吐
腹泻
味觉异常
嗅觉异常
其他

Q6:您的健康码颜色目前是?

绿色
黄色
红色

Q7:您是否在14天内有过中高风险地区旅居史,或与确诊人员有过较为密切的接触?

是(请简要说明)

Q8:您的疫苗接种情况:

已经完成接种
未完成全部接种,进行中
未接种疫苗
不宜接种

Q9:今日体温:

填空1

Q10:本人是否从事高风险职业?(如冷链,进口食品或货物接触史)

Q11:家人或同事是否从事高风险职业?(如冷链,进口食品或货物接触史)

Q12:最近一次抗原或核酸结果结果上传:(选填)

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疫情排查上报登记表

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