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疫情排查上报登记表

请大家做好个人防护,如去过风险地区,请及时向社区和公司报备;如您的身体状况异常(出现新冠病毒典型症状,如发热、咳嗽等),请及时上报异常情况,并按照通知,前往指定医院进行核酸检测,在去检测的路上请戴好口罩,做好个人防护,等待检测结果期间勿前往人多汇集的地方。
1.您的姓名*
2.您的联系方式*
3.家庭住址*

4.上报原因:*
5.您目前的健康状况?(可多选)*
6.您的健康码颜色目前是?*
7.您是否在14天内有过中高风险地区旅居史,或与确诊人员有过较为密切的接触?*
8.您的疫苗接种情况:*
9.今日体温:*
10.本人是否从事高风险职业?(如冷链,进口食品或货物接触史)*
11.家人或同事是否从事高风险职业?(如冷链,进口食品或货物接触史)*
疫情排查上报登记表

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