医疗意外险赔案登记表

请按实际情况填写真实信息！

Q1:保单号

填空1

Q2:被保险人姓名

选项1

Q3:出生年月日

日期

Q4:联系电话

选项1

:分割线

Q5:报案时间

日期

Q6:出险时间

日期

Q7:出险经过（发生哪些意外结果）

填空1

Q8:出险医疗机构

金华市中心医院

金华市人民医院

金华广福医院

婺城第一人民医院

金华康复医院

金华妇幼保健院

婺城人民医院

金华文荣医院

金华市第五医院

金华市中医院

Q9:出险种类

住院安心

手术安心

母婴安心

Q10:出险科室

填空1

Q11:手术名称

填空1

Q12:主治医师

填空1

Q13:目前环节

待定

结束

已结案

Q14:结案金额

填空1

Q15:是否涉及医责险（无/若有，需备注医责险进度）

是

否

Q16:备注医责险进度

填空1

Q17:备注（急诊/疑难/其他）

填空1

医疗意外险赔案登记表

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