杭州市基层社区眼科诊疗现状调查问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:请填写以下内容

社区医院名称是？区街道社区

辖区居民人口数大约为

Q2:眼科医师人数、年龄、性别、学历、职称，请逐一填写

填空1

Q3:是否独立设置眼科？

A.是

B.否

Q4:是否兼职其他科？

A.是耳鼻喉科/儿科/内科/全科

B.否

Q5:是否与教学医院合作？

A.是

B.否

Q6:若与教学医院合作，合作医院名称，注明级别

填空1

Q7:院内是否开展临床/基础眼科相关研究项目？

A.是临床/基础

B.否

Q8:曾与教学医院的合作方式？（可多选）

A.定向转诊

B.工作站

C.义诊活动

D.交流进修

E.专业讲课

F.实操培训

G.其他

H.*请务必勾选本项，并写明最常用的合作方式

Q9:希望今后与教学医院的采取更多何种合作方式？（可多选）

A.定向转诊

B.工作站

C.义诊活动

D.交流进修

E.专业讲课

F.实操培训

G.其他

H.*请务必勾选本项，并写明最希望的合作方式

Q10:最近一年社区眼科门诊病人最常见的病种类型是？（可多选）

A.眼外伤

B.角膜病

C.白内障

D.青光眼

E.眼底病

F.视神经病

G.葡萄膜疾病

H.眼肿瘤

I.屈光不正

J.小儿斜弱视

K.眼睑疾病

L.眼整形

M.眼眶病

N.泪器病

O.眼表/干眼症P.结膜病

Q.全身疾病引起的眼病

*请务必勾选本项，并写明选项中的TOP 3

Q11:最近一年转诊上级医院眼科病人最常见的病种类型是？（可多选）

A.眼外伤

B.角膜病

C.白内障

D.青光眼

E.眼底病

F.视神经病

G.葡萄膜疾病

H.眼肿瘤

I.屈光不正

J.小儿斜弱视

K.眼睑疾病

L.眼整形

M.眼眶病

N.泪器病

O.眼表/干眼症P.结膜病

Q.全身疾病引起的眼病

*请务必勾选本项，并写明选项中的TOP 3

Q12:在社区医疗活动中，您最常需要对患者进行仔细宣教哪方面的眼科疾病？（可多选）

A.眼外伤

B.角膜病

C.白内障

D.青光眼

E.眼底病

F.视神经病

G.葡萄膜疾病

H.眼肿瘤

I.屈光不正

J.小儿斜弱视

K.眼睑疾病

L.眼整形

M.眼眶病

N.泪器病

O.眼表/干眼症P.结膜病

Q.全身疾病引起的眼病

*请务必勾选本项，并写明选项中的TOP 3

Q13:希望教学医院在基层医院加强哪方面眼科疾病的学术交流？（可多选）

A.眼外伤

B.角膜病

C.白内障

D.青光眼

E.眼底病

F.视神经病

G.葡萄膜疾病

H.眼肿瘤

I.屈光不正

J.小儿斜弱视

K.眼睑疾病

L.眼整形

M.眼眶病

N.泪器病

O.眼表/干眼症P.结膜病

Q.全身疾病引起的眼病

*请务必勾选本项，并写明选项中的TOP 3

Q14:目前院内配置的眼科专科仪器有？（可多选）

A.裂隙灯

B.直接检眼镜

C.前置镜或三面镜

D.视力表

E.自动验光仪（台式/手持式）

F.眼压计（非接触NCT/手持式iCare）

G.眼部A超

H.眼部B超

I.眼前节照相

J.眼底照相

K.眼底OCT

L.生物测量仪

M.其他仪器请补充

Q15:眼科检查仪器由谁操作？

A.社区医生

B.社区专职技术员

Q16:眼科检查报告由谁写？

A.社区医生

B.上级医院医生

C.社区技术员

D.AI智能诊断

Q17:是否需要上级医院提供眼科检查或操作方面的培训？

A.是

B.否

Q18:院内配备的眼科药物有？（可多选，请写出药物名称备注国产或进口）

A.散瞳药：如美多丽、复方托吡卡胺

B.表面麻醉药：如爱尔凯因

C.局部滴眼用抗生素：如国产左氧氟沙星、进口左氧氟沙星

D.局部滴眼用非甾体类抗炎药：

E.局部滴眼用糖皮质激素类药物：如典舒、典必殊、氟美童0.1%0.02%滴眼液或眼膏

F.局部滴眼用抗过敏类药物：

G.人工泪液：如爱丽0.1%0.3%

H.白内障眼药：如卡林优、白内停、莎普爱思

I.青光眼用药：如、毛果

J.眼科口服西药：

K.眼科中成药：

L.其他请补充

Q19:院内开展的眼科治疗或手术项目有？（可多选）

A.干眼治疗仪

B.泪道冲洗/探通

C.拔倒睫

D.麦粒肿切排/霰粒肿切除

F.其他

Q20:眼科治疗项目由谁完成？

A.医生

B.护士

Q21:院内是否有独立的眼科手术室或治疗室？

A.有-手术室/治疗室

B.无

Q22:社区平均每天接诊的人数？

A.10-20人

B.20-30人

C.30-40人

D.40-50人

E.50人以上

Q23:社区平均每天接诊眼科的人数？

A. 0-10人

B.10-20人

C.20-30人

D.30-40人

Q24:社区每天接诊眼科病人的平均年龄段？（可多选）

A.20岁以下

B.20-40岁

C.40-60岁

D.60岁以上

Q25:平均一年院内组织几次眼科相关培训？可填写次数

A.0次

B.1次

C.2次

D.3次及以上

E.填写次数

Q26:平均一年上级医院组织几次眼科义诊？可填写次数

A.0次

B.1次

C.2次

D.3次及以上

E.填写次数

Q27:平均每年院内每位眼科医生参与省级及以上专业会议次数？可填写次数

A.0次

B.1次

C.2次

D.3次及以上

E.填写次数

Q28:希望上级医院组织眼科培训或义诊的频率？

A.每月1次

B.3月1次

C.半年1次

D.1年1次

Q29:是否去上级医院参加过进修或培训？

A.是

B.否

Q30:去上级医院参加过进修或培训的时间？

A.1月

B.3月

C.6月

D.1年及以上

Q31:是否为本社区儿童视力筛查定点单位？

A.是

B.否