噪声接触史调查问卷（门诊）

您好，我们正在进行职工噪声接触史调查，希望能打扰您几分钟时间，帮助我们完成一份问卷。您的所有回答会被严格保密，谢谢您的支持与配合！

Q1:体检编号

填空1

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的出生日期

日期

Q4:您从事噪声作业一共多少年？

填空1

Q5:您是否有中耳炎或其他耳部疾病史？

有

无

Q6:您曾经患过何种耳部疾病？

填空1

Q7:您是否有耳鸣？

有

无

Q8:耳鸣出现有多少年？

填空1

Q9:耳鸣是经常出现还是偶尔出现？

经常出现

偶尔出现

Q10:您家人是否反应您看电视时音量太大？

是

否

Q11:您是否经常要求别人提高声音跟您讲话？

是

否

Q12:您是否经常能听到对方声音却听不清对方说的内容？

是

否

Q13:您是否在嘈杂的环境下听不清别人讲话？

是

否

噪声接触史调查问卷（门诊）

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