湖口社区辖区门店疫情防控情况调查表

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Q1:公司名称(店铺名称):

填空1

Q2:信用代码:

填空1

Q3:经营地址(街道-门牌号):

填空1

Q4:经营范围:

填空1

Q5:营业场所面积(㎡):

填空1

Q6:是否在出入口设置健康码卡口二维码?

Q7:是否对进入人员严格要求扫描健康码?

Q8:如遇非绿码人员,是否及时上报?

Q9:是否在出入口设置行程码二维码?

Q10:是否对进入人员严格要求扫描行程码?

Q11:如遇到过中高风险地区人员,是否及时上报?

Q12:是否对进入人员严格测量体温?

Q13:如遇非正常体温人员,是否及时上报?

Q14:是否提供消毒用品并提示进出人员使用?

Q15:从业人员信息

姓名:
身份证号码:
性别:
联系电话:
是否接种:
是否核酸检测:
近14天是否到过中高风险区:
近14天到过哪些中高风险区:
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