精神疾病诊疗观念调研问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:您是否接诊精神分裂症的患者（）【单选】

A 能诊断，能治疗

B 更多接诊老患者（已在上级医院确诊），无需再次诊断，主要负责续方

C不能诊断，选择转诊（转诊到该医院专科门诊）

D不能诊断，选择转诊（转诊到上级医院）

Q2:关于接诊精神分裂症的患者量【填写数字】

您月接诊精神分裂症的患者量是多少？

其中疾病首发的患者多少个

老患者只需要续方多少个

老患者需要换方多少个

Q3:对精神分裂症的治疗您常用的治疗方案是什么（）【多选】

A 心理治疗

B 药物治疗

C 改良电抽搐疗法（MECT）

D 重复经颅磁刺激治疗

Q4:您诊治精神分裂症患者时，对于以下各药物，您的处方比例是多少（）院内无此药可以不填写

A一代抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利 %

B氯氮平 %

C利培酮 %

D奥氮平 %

E 喹硫平 %

F 齐拉西 %

G酮和阿立哌唑 %

H其他（注明） %

Q5:在您治疗的精神分裂症患者中，通常能够坚持用药多长时间（）【单选】

A 1~3个月

B 3~6个月

C 6~12个月

D 1~3年

E 3~5年

Q6:您是否接诊双相情感障碍的患者（）【单选】

A 能诊断，能治疗

B 更多接诊老患者（已在上级医院确诊），无需再次诊断，主要负责续方

C不能诊断，选择转诊（转诊到该医院专科门诊）

D不能诊断，选择转诊（转诊到上级医院）

Q7:您月接诊双相情感障碍的患者量是多少？

option

Q8:您诊治的双相情感障碍患者，对于以下各药物，您的处方比例是多少？院内无此药可以不填写

A奥氮平 _____%

B丙戊酸 _____%

C喹硫平 _____%

D锂盐 _____%

E阿立哌唑 _____%

F氨磺必利 _____%

G其他 _____%

Q9:VBP（带量采购）对您选择用药方案的影响程度是？【单选】

A 非常大（75%以上）

B 比较大（50-75%）

C 一般（30-50%）

D 很小（0-30%）

Q10:下列因素是关于您是否愿意持续使用某一个VBP（带量采购）落标品牌产品相关的影响因素，请您就各项陈述对处方影响的重要性进行打分（1~5分），分数越高代表对您处方的影响越重要。

A有线下代表持续跟进

B有学术会议支持

C 有费用支持

D 有线上学术助手的提供学术服务

E 同品类原研品质好

F可在互联网医院处方

H厂家能提供患者管理

Q11:您最近1个月是否处方过奥氮平？

是

否

Q12:最近一个月，您所使用的奥氮平中，以下原研药和国产仿制药使用情况为：

原研奥氮平（礼来再普乐®）处方人数 _____个患者/月

国产奥氮平（豪森欧兰宁®）处方人数 _____个患者/月

国产奥氮平（瑞迪奥兰之®）处方人数 ____个患者/月

国产奥氮平（齐鲁奥夫平®）处方人数 _____个患者/月

其他_____

Q13:基于您对礼来再普乐®（奥氮平片/口崩片）产品的认知与处方经验，您对该产品的看法属于以下哪种类型？

A:认可再普乐®整体疗效及安全性

B:认为再普乐®疗效与其他产品类似，对体重增加有担忧

C:只认可再普乐®急性期疗效优于其他产品

D:不认可再普乐®疗效及安全性

其他

Q14:以下哪3项是您治疗精分患者考虑使用礼来再普乐®（奥氮平片/口崩片）的主要原因？（多选）

快速：1小时显著改善激越症状

强效：3周无需继续住院比例更高

强效：改善总体、阳性症状更显著

复发率低：更低全因停药率，持续治疗中的复发率更低

转归更佳：认知功能、社会功能、生活质量回复更显著

安全性高：不增加EPS、泌乳素风险、QT间期影响小

依从性：再普乐起始剂量无需滴定，每日1次，有效提高患者依从性

其他___________

Q15:以下哪3项是您治疗双相情感障碍躁狂发作患者考虑使用礼来再普乐®（奥氮平片/口崩片）的主要原因？（多选）

起效快，有效控制躁狂症状

奥氮平单用第３天的疗效即优于锂盐

奥氮平联合心境稳定剂治疗躁狂或混合发作的疗效显著优于心境稳定剂单药治疗

于心境稳定剂单药治疗于心境稳定剂单药治疗

于心境稳定剂单药治疗

全面改善情绪不稳定、精神病性症状、睡眠问题

预防双相情感障碍复发

安全性高：不增加EPS、泌乳素风险、QT间期影响小

再普乐起始剂量无需滴定，每日1次，有效提高患者依从性

其他___________

Q16:影响您使用礼来再普乐®（奥氮平片/口崩片）的顾虑因素主要是哪些？【多选】

无既往处方经验，对疗效缺乏信心

对安全性缺乏信心

价格因素

院内无药

医患沟通有难度

带量采购政策障碍

医院/医保政策障碍（如医保报销、院外购药、药占比等）

其他___________

Q17:您所在的医院级是？

三级甲等医院

三级乙等医院

三级丙等医院

二级甲等医院

二级乙等医院

一级医院

其他类型医院

Q18:您所在的科室是？【单选】

精神科

心理科

神经内科

其他科室

Q19:您的职称是？【单选】

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

其他（请注明）

Q20:请填写您的医院地址：

省份

城市

区/县