华晟村卫生室预检分诊登记表
关于
1年前
更新
4
频次
27
题目数
分享
有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷
华晟村卫生室预检分诊登记表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次登记，现在我们就马上开始吧！
Q1:姓名
选项1
Q2:性别
男
女
Q3:身份证号
选项1
Q4:手机号码
选项1
Q5:住址
省份
城市
区/县
详细地址
Q6:体温
填空1
Q7:有无以下胃肠道症状?
无
腹泻
呕吐
Q8:有无如下呼吸道症状?
无
咳嗽
咽痛
流鼻涕
Q9:有无全身疼痛、乏力、胸闷?
否
是
Q10:有无流感样咳嗽症状接触史?
无
有
Q11:有无中高风险地区旅居史?
无
有
Q12:去向地址
省份
城市
区/县
详细地址
Q13:1、姓名 (填空题 *必答)
________________________
Q14:2、性别 (单选题 *必答)
○
男
○
女
Q15:3、年龄 (填空题 *必答)
________________________
Q16:4、监护人姓名 (填空题 *必答)
________________________
Q17:5、身份证号 (填空题 *必答)
________________________
Q18:6、手机 (填空题 *必答)
________________________
Q19:7、地址 (下拉填空题 *必答)
省份
城市
区/县
详细地址
Q20:8、体温（腋下）℃ (填空题 *必答)
________________________
Q21:9、呼吸道症状 (多选题 *必答)
□
无
□
咳嗽
□
咽痛
□
流鼻涕
Q22:10、胃肠道症状 (多选题 *必答)
□
无
□
腹泻
□
呕吐
Q23:11、全身疼痛、乏力、胸闷 (单选题 *必答)
○
否
○
是
Q24:12、其他症状 (多选题 *必答)
□
无
□
皮疹
□
腮腺肿大
□
结膜红肿
Q25:13、流感样咳嗽症状接触史 (单选题 *必答)
○
否
○
是
Q26:14、中高风险地区旅居史 (单选题 *必答)
○
否
○
是
Q27:15、去向地址 (下拉填空题 *必答)
省份
城市
区/县
详细地址
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号