中年人群听力调研问卷

各位朋友们，此问卷针对中年人听力状况。各题选项无对错之分，只需认真选择即可

Q1:1. 您的性别： *

男

女

Q2:2. 您的年龄是 *

40-44

45-49

50-54

55-60

其他

选项6

Q3:3. 您是否会听着音乐、视频或广播等某种声音入睡: *

从不

偶尔（<=每周二次）

经常（>=每周三次）

Q4:4. 您每天平均使用手机通讯（包括微信、QQ等通讯方式）的特点是: *

通话次数≥5次，每次通话时间30分钟以上

通话次数≥5次,每次通话时间30分钟以内

通话次数<5次，每次通话时间30分钟以上

通话次数<5次，每次通话时间30分钟以内

Q5:5. 您是否在以下场所工作过或目前仍在工作 *

建筑工地

服装纺织厂

机械加工厂

家具木器厂

冶炼厂

印刷印染厂

无或其他工作场所

Q6:6. 您是否从事过以下工作 *

交警

服装加工者

木工

车工（各种机械加工）

炉前工

厨师

无或其他工作

Q7:7. 您是否会对工作场所的噪声产生不适感 *

从未有过

偶尔会有

经常会有

Q8:8. 您在生活中是否会经常听不清对方讲话 *

是

否

Q9:9. 日常生活中因耳朵瘙痒等症状掏耳朵的次数 *

每周1—2次

每周3次及以上

每月1—2次

Q10:10. 您是否感觉到自己出现听力衰退的现象 *

毫无感觉

偶尔有感觉

明显感觉

Q11:11. 您是否因听力衰退等听力方面看过医生

是

否

Q12:12. 您是否出现过以下症状 *

耳鸣

耳痛

耳闷

耳流脓

无或其他症状

Q13:13. 您是否患有以下疾病? *

有过耳病史(如中耳炎)

有过慢性病史(如糖尿病、高血压)

应用耳毒性药物(如利尿药)

没有，健康得很

Q14:14. 您的家族里面是否有听力障碍患者（不包括老年性耳聋） *

是

否

Q15:15. 您是否是听障人士 *

是

否

Q16:16. 您是否有佩戴助听器

是

否

人工耳蜗

Q17:17. 若您有佩戴助听器，您的助听器款式是以下哪种形式

挂耳式

入耳式

Q18:18. 您佩戴助听器时间

一年内

一到五年

五到十年

十年以上

Q19:19. 您日常佩戴助听器的频率

几乎不带

偶尔带

经常带

每天带

Q20:20. 您佩戴助听器多久才适应

一到两个星期

一个月左右

一到三个月

三个月以上

Q21:21. 您的助听器自初次买来以后给专业人士调整的次数

0

1—3次

3—6次

6次以上

Q22:22. 您对听力衰退等听力方面问题的看法 *

无所谓

一般

很重视

中年人群听力调研问卷

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