商外中学部教师居家隔离情况调查表

如实填写自己居家情况和行程轨迹，此项调查将会与行程大数据相关联，请各位教师认真填写，虚报瞒报后果自负！！

Q1:教师所属年级

七年级

八年级

Q2:姓名

选项1

Q3:8月6日以后自己及家人是否去过商丘市第一人民医院

是

否

Q4:自己及家人是否到过以下22个高风险地区[图片]

是

否

Q5:家庭地址

地址

经度

纬度

Q6:教师签名

填空1

商外中学部教师居家隔离情况调查表

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