名校联合外语小学幼儿园2021级新生行程摸排表

亲爱的家长您好，接教委通知，为确保新生入园工作安全、顺利开展，请您配合我们填写此表。谢谢！

Q1:孩子的姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:监护人姓名

选项1

Q4:监护人联系电话

选项1

Q5:2021年7月1日至今去过哪些地方（信息包含：省、市、区）

填空1

Q6:返渝乘坐的交通工具（班次、车牌）

填空1

Q7:到渝详细地址（某区某地方）

填空1

Q8:是否报告社区

是

否

Q9:是否居家隔离

是（起始时间）

否（目前去向）

Q10:是否与确诊、疑似、无症状感染病例密切接触？

是

否

Q11:是否去过或经过中高风险区（实时变动）

是

否

Q12:目前身体状况

健康

其他症状（填写说明）

Q13:家庭地址

省份

城市

区/县

详细地址

名校联合外语小学幼儿园2021级新生行程摸排表

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