儿童基本信息登记表（城南卫生院打的第一针）

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Q1:儿童姓名

选项1

Q2:身份证号

选项1

Q3:健康状况（良好）(一般）

良好

一般

Q4:就读学校

永嘉县东方外国语学校

Q5:班级（新生填七年级新生）其他班级填数字（如八年级1班填8-1）

填空1

Q6:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:父亲姓名

选项1

Q8:身份证号

选项1

Q9:联系电话

选项1

Q10:母亲姓名

选项1

Q11:身份证号

选项1

Q12:联系电话

选项1

儿童基本信息登记表（城南卫生院打的第一针）

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