青岛市即墨区北附实验幼儿园新生报名信息表

请您如实填报以下信息

Q1:幼儿姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

选项1

Q4:身份证号

选项1

Q5:血型

选项1

Q6:家庭住址（详细到门牌号）

选项1

Q7:户口所在地

选项1

Q8:出生所在地

选项1

Q9:籍贯

选项1

Q10:户口性质

农业户口

非农业户口

Q11:是否独生子女

是

否

Q12:是否进城务工人员子女

是

否

Q13:是否留守儿童

是

否

Q14:有无以下病史（如因故意隐瞒而出现任何问题，后果自负）

脱臼骨折

过敏

癫痫

高热惊厥

传染病

自闭症

多动症

抽动症

Q15:监护人父亲姓名

选项1

Q16:身份证号

选项1

Q17:手机

选项1

Q18:监护人母亲姓名

选项1

Q19:身份证号

选项1

Q20:手机

选项1

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