中山市神湾育才学校新生入学结核病调查表

Q1:班级

Q2:姓名

Q3:性别

Q4:你及你的家人是否有结核病密切接触史？

Q5:你是否有咳嗽、咳嗽超过2周，咯血或血痰等肺结核主要症状？（具有以上任何一项症状者为肺结核的可疑症状者）

Q6:你是否有胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等肺结核患者常见症状？

Q7:我承诺我及我的家人没有上述肺结核症状，：

:备注：请有肺结核患者密切接触史或可疑症状的学生，到学校领取《新生入学结核病健康体检告知书》到卫健局公告的有资质医疗机构进行结核菌皮肤试验（PPD）检测，并在开学报到时将“中山市新生入学结核病健康体检报告单”给校医登记。