毕节市实验学校2021年秋季学期课后服务需求调查表

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Q1:年级

二年级

三年级

四年级

五年级

Q2:班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

13班

14班

15班

Q3:性别

男

女

Q4:参加班级基础服务时间

星期二

星期三

星期四

星期五

Q5:参加学校社团时间

星期一

星期二

星期三

星期四

星期五

Q6:具体参加的社团

填空1

Q7:是否接收非本班教师看管

是

否

Q8:居住地点（24小时能接听家长电话）

填空1

Q9:报名参加课后服务的原因

家长上班不能按时接送

家长文化水平不高，不能指导完成作业。

孩子学习落后，希望交老师看管

祖父母、外祖母看护

其他

Q10:家长单位

填空1

Q11:家长信息

家长单位

联系电话1（父亲）

联系电话2（母亲）

Q12:课后服务内容意向（课后服务期间不得进行集体授课、补课、教学考试等集体教学）

学生开展自习、阅读、文体活动

学校组织的社团活动

Q13:课后服务形式

拓展性课后服务（以社团为主）

基础性课后服务（以班级为主，指导学生完成作业）

Q14:您对课后服务的意见和建议！

填空1

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