路桥托育机构婴幼儿健康信息表

Q1:婴幼儿姓名：

Q2:监护人签字：

:根据上级通知，8月16日起，师生员工非必要不离开台州，离台州的要在8月15日前返回，做好14天自我健康管理，以免影响正常开园。现请各位家长如实填写健康信息表，如有隐瞒不报，出现不良后果，将由监护人承担相关责任。如果婴幼儿健康状况不符合入园条件，请及时联系托育机构！

Q3:1.请勾选您的健康码状况（请在对应括号内打“√”）：

:2.请填报近14天行程：

:日期：8月17日

Q4:到达或途经地级市

:日期：8月18日

Q5:到达或途经地级市

:日期：8月19日

Q6:到达或途经地级市

:日期：8月20日

Q7:到达或途经地级市

:日期：8月21日

Q8:到达或途经地级市

:日期：8月22日

Q9:到达或途经地级市

:日期：8月23日

Q10:到达或途经地级市

:日期：8月24日

Q11:到达或途经地级市

:日期：8月25日

Q12:到达或途经地级市

:日期：8月26日

Q13:到达或途经地级市

:日期：8月27日

Q14:到达或途经地级市

:日期：8月28日

Q15:到达或途经地级市

:日期：8月29日

Q16:到达或途经地级市

:日期：8月30日

Q17:到达或途经地级市

:3.如果是8月15日后返回台州的学生，请提供返回后的核酸检测报告单。台州市路桥区婴幼儿托育服务指导中心2021年8月16日