2021-2022学年第一学期心理咨询需求登记表

2021-2022学年第一学期初始之际，潮汕职业技术学院心理健康教育与咨询中心正式开启本学期的咨询预约。如有心理咨询需求，请填写下表：

1.姓名*

2.性别*

男

女

3.年龄*

4.年级*

大学一年级

大学二年级

大学三年级

5.学院*

创业学院

人文学院

理工学院

工商学院

6.学号*

7.联系方式 *

（填写表格后及时留意号码0663-2291319的来电，我们将通过此号码尽快与你取得联系）

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8.是否曾在本校心理咨询中心接受过心理咨询服务*

是

否

9.请在1-10之间选择一个数字代表近期你承受的压力水平*

（1是最轻，10是最重）

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10.近期是否有自伤、自杀或者伤害他人的想法，或行为？若无请回答否，若有请详细描述是自伤、自杀还是伤害他人，是想法、计划还是已经有实施的行为。*

11.简单描述你需要咨询的问题*

12.空闲时间段*

（每次的咨询时长为50分钟，请尽量多写空闲时间，以便有空位时尽快安排；填写格式如：9月3日上午，9月5日-9月8日下午）

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13.备注

（此处可自由补充其他相关信息）

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14.温馨提醒：*

（1）感谢你对我们的信任，我们将尽快联系你并根据你的咨询需求，为你安排心理咨询。

（2）如果后续情况发生变化且状况紧急，可重复填写此表提交，以更新最新情况。如有疑问请致电0663-2291319，与我们取得联系。

（3）0663-2291319为咨询中心联系号码，填表后请注意本号码来电。

（4）请在本题目框内回复：已阅。

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