腾越街道网络直播行业人员信息登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！注：来源地请社区民警用身份证号查询抵腾前14天是否有瑞丽、陇川旅居史。

Q1:直播公司信息

店铺名称（例：公司名称：XXX珠宝交易有限公司（珠宝交易）。

直播性质（珠宝交易、娱乐等）

公司地址

Q2:在腾负责人信息

姓名

身份证号码

联系电话

Q3:从业人员姓名

填空1

Q4:性别

男

女

Q5:年龄

填空1

Q6:身份证号码

填空1

Q7:联系电话

填空1

Q8:来源市（县）

填空1

Q9:来源地居住地

填空1

Q10:离开来源地日期

填空1

Q11:现居住地

填空1

Q12:是否有发热(体温≥37.3℃)、咳嗽等症状

是

否

Q13:最近核酸检测时间及机构

最近核酸检测时间

最近核酸检测机构

Q14:是否两针疫苗接种完成

是

否

Q15:管控措施

填空1

Q16:其他事项备注

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