基础治疗费减免申请表

请您认真填写以下内容，此申请表是您在北京中豪国研门诊《脂肪瘤微创治疗》减免基础治疗费使用。我们将对您的登记信息严格保密。（减免后如治疗总费用低于2500元，则按2500元收取。）

基础治疗费减免申请表

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