养老服务需求评估调查问卷

本调研是为了对双井恭和苑周边社区长辈居家养老服务需求的寻访和挖掘，准确掌握长辈的实际需求，后期将把我们的服务根据社区长辈实际情况做整合并把服务推向社区，更好的为周边社区长辈服务。

Q1:1.姓名

填空1

Q2:2.性别

男

女

Q3:3.年龄

60岁及以下

61-70岁

71-80岁

81-90岁

90岁以上

Q4:4.联系电话

填空1

Q5:5.所在社区

填空1

Q6:6.照顾人情况调研——您的日常生活及就医护理照料者是?

自己或者配偶

儿女

亲戚

邻居或朋友

保姆

其他

Q7:7.您希望以什么样的方式养老?

居家养老(跳选7.1)

社会化养老(跳选7.2)

Q8:7.1居家养老您需要哪些服务?

短期托管服务

助洁服务

助浴服务

助餐服务

上门康复训练/护理

送药服务

陪同就医

远程安全监护

精神关怀、生活陪伴等

文化娱乐、体育活动、社交活动

适老化改造

陪同外出

其他

Q9:7.2社会化养老您想要哪种方式?

社区日托养老(白天社区提供统一配餐、老年活动等，晚上回家)

入住高端养老机构

入住普通养老机构

其他

养老服务需求评估调查问卷

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