老年人健康及生活状态调查问卷

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Q1:请问您的性别？

A.男

B.女

Q2:请问您的年龄属于以下哪个范围？

A.51~60岁

B.61~70岁

C.70岁以上

Q3:请问您的教育水平属于以下哪一种情况？

A.硕士及以上

B.大学本科、专科

C.高中、中专、技校、职高

D.初中及以下

Q4:您的居住地在哪里

填空1

Q5:您的家庭人口数是？

A.3

B.4

C.5

D.6

E.6人以上

Q6:您的婚姻状况是？

A.已婚

B.离婚

C.丧偶

D.未婚

Q7:目前是谁来提供您的日常照料？（可多选）

A.自己

B.老伴

C.子女

D.亲戚好友

E.社区机构

F.其他

Q8:您的子女给您提供的主要帮助？（可多选）

A.洗衣做饭

B.打扫卫生

C.聊天交谈

D.帮助购物

E.陪同看病

F.文化娱乐

G.其他

Q9:您的身体健康状况如何？

A.很好

B.比较好

C.一般

D.比较差

E.很差

Q10:您的身体健康状况对于您生活的影响？

A.没有影响

B.有一些影响

C.很大影响

Q11:您与邻里的关系如何？

A.融洽

B.普通

C.疏远

Q12:您平常参加什么样的娱乐活动？（可多选）

A：聊天

B：打牌、打麻将、下棋

C：看电视、报纸杂志

D：健身

E：跳舞、唱歌

F：其他

Q13:您平常是否注意自己的身体健康？

A.经常关注

B.偶尔关注

C.从不关注

Q14:您多久参加一次体育锻炼？

A.一个月两次

B.每周1次

C.每周2次

D.每周2-3次

E.每天1次

F.其它

Q15:如果在小区举办一些健身活动，您会参与吗？

A.一定去

B.需要考虑

C.不会去

Q16:您平时参与什么样的健身活动？

A：爬山

B：球类运动

C：散步

D：太极拳

E：健身操、健身舞

F：其他

Q17:您平时每次运动多长时间？

A：30分钟以下

B：30分钟～1个小时

C：1～2个小时

D：2个小时以上

Q18:您认为需要提高哪些健康服务？

A：饮食起居

B：看病照顾

C：沟通交流

D：娱乐设施

E：其他

Q19:你希望实现的最大心愿是什么？

填空1

老年人健康及生活状态调查问卷

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