五谷杂粮食用相关调查 - 问卷调查调研模板

Q1:姓名

选项1

Q2:您的年龄是？

21~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q3:居住城市

填空1

Q4:性别

男

女

Q5:现使用电饭煲的品牌

填空1

Q6:请问您平时吃杂粮饭或者杂粮粥嘛？

①吃杂粮饭

②吃杂粮粥

③杂粮饭和杂粮粥都会吃

④都不吃

Q7:在炊煮杂粮饭的时候，一般会放入以下哪些种类。并在该种类的下拉框写入放入比例，请按照最常吃的搭配选择（例如，白米（8）、小米（1）、红豆（1），即表示白米占比80% 小米占比10% 红豆占比10%）

①白米

②杂粮米类‐小米

③杂粮米类‐薏仁米

④杂粮米类‐燕麦米

⑤杂粮米类‐黒米

⑥杂粮米类‐糙米

⑦杂粮米类‐藜麦

⑧其他的杂粮米类

⑨豆类‐红豆

⑩豆类‐緑豆

⑪豆类‐黒豆

⑫豆类‐芸豆

⑬豆类‐花生

⑭其他豆类

⑮市售的杂粮组合包装

⑯其他

Q8:上题选择15市售的杂粮组合包装的被访者ー请记入您购买的杂粮组合包装的品牌和里面大致的杂粮种类

品牌

种类（例如：小米，红豆，糙米，薏仁）

Q9:请告知您一次的炊煮米量？（米量是指白米+杂粮米+豆类等的总量）

①　1杯

②　2杯

③　3杯

④　4杯

⑤　5杯

⑥其他

Q10:您在炊煮杂粮饭的时候，加水量的范围是多少？

①和烧白米饭的时候一样

② 比烧白米饭的时候多

③ 比烧白米饭的时候少

④ 其他

Q11:上题选择2和3的人回答。比烧白米饭多或者少的情况下，大致调整的量是多少毫升？

①50㎖

②100㎖

③150㎖

不清楚

④其他

Q12:请问您平时是怎么炊煮杂粮饭的？

①　使用电饭煲

②　煤气灶/电磁炉上烧

③　其他

Q13:上题选择1的人回答。使用电饭煲时，选择哪个菜单？

①杂粮饭菜单

②糙米菜单

③白米菜单

④ 其他

Q14:在炊煮杂粮粥的时候，一般会放入以下哪些种类。并在该种类的下拉框写入放入比例，请按照最常吃的搭配选择br（例如，白米（8）、小米（1）、红豆（1），即表示白米占比80% 小米占比10% 红豆占比10%）

①白米

②杂粮米类‐小米

③杂粮米类‐薏仁米

④杂粮米类‐燕麦米

⑤杂粮米类‐黒米

⑥杂粮米类‐糙米

⑦杂粮米类‐藜麦

⑧其他的杂粮米类

⑨豆类‐红豆

⑩豆类‐緑豆

⑪豆类‐黒豆

⑫豆类‐芸豆

⑬豆类‐花生

⑭其他豆类

⑮市售的杂粮组合包装

⑯其他

Q15:上题选择15市售的杂粮组合包装的被访者ー请记入您购买的杂粮组合包装的品牌和里面大致的杂粮种类

品牌

种类（例如：小米，红豆，糙米，薏仁）

Q16:请告知您一次的炊煮米量？（米量是指白米+杂粮米+豆类等的总量）

① 0.5杯

② 1杯

③ 1.5杯

④ 2杯

⑤ 其他

Q17:您在炊煮杂粮粥的时候，加水量的范围是多少？

①　和烧白米粥的时候一样

② 比烧白米粥的时候多

③ 比烧白米粥的时候少

④ 其他

Q18:上题选择2和3的人回答。比烧白米粥多或者少的情况下，大致调整的量是多少毫升？

①50㎖

②100㎖

③150㎖

不清楚

④其他

Q19:请问您平时是怎么炊煮杂粮粥的？

①　使用电饭煲

②　煤气灶/电磁炉上烧

③　其他

Q20:上题选择1的人回答。使用电饭煲时，选择哪个菜单？

①杂粮粥菜单

②糙米粥菜单

③粥菜单

④稠粥菜单

⑤稀粥菜单

⑥其他