莆田市、泉州市、厦门市旅居史排查

根据省卫生建委通知，排查8月26日（含26日）以来有莆田市、泉州市、厦门市旅居史人员，请大家及时填写此问卷。（仅做调查使用，绝不会泄露您的个人隐私信息）

Q1: 8月26日（含26日）以来，是否有到过莆田市旅居？

是

否

Q2:8月26日（含26日）以来，是否有到过泉州市旅居？

是

否

Q3:8月26日（含26日）以来，是否有到过厦门市旅居？

是

否

Q4:8月26日（含26日）以来，是否接触过曾到过莆田市、泉州市或厦门市旅居的人员？

是

否

Q5:您目前的健康情况？

健康

发烧、咳嗽

其他

Q6:有中高风险地区及泉州市及厦门市旅居史的入（返）榕人员应主动向所在社区（村居）、所在单位、所在酒店报备相关情况，由社区（村居）对其进行14天健康监测，健康监测开始时和结束前各进行一次核酸检测。单选

本人已知晓，会按相关规定执行

Q7:学员姓名

选项1

Q8:老师姓名

选项1

Q9:星期几课程

星期一

星期二

星期三

星期四

星期五

星期六

星期天

Q10:在读校区

五四北泰禾校区

世欧王庄校区

金山中庚城校区

东街大洋校区

东二环泰禾校区

爱琴海校区

奇奇邦五四北校区

Q11:上传本人及家庭成员健康码（日期以当日填写时间为准）

填空1

Q12:上传本人及家庭成员通信行程码（日期以当日填写时间为准）

填空1

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