老年日间照料调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

:请阅读本项说明，然后回答问题：* 老年日间照料中心：指为城区内生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人提供膳食供应、个人照顾、保健康复、休闲娱乐等日间托养服务的设施

Q1:您的基本情况

姓名

年龄

职业

联系方式

Q2:您家中老人的基本情况

家中有几位老人？

年龄多大？

Q3:您希望日间照料中心能够提供哪些服务（多选）

就餐服务

医疗服务

活动中心（如棋牌、书画、戏曲、重大节日活动、外出旅游等）

康复理疗

居家上门服务（如洗澡、清洁）

生活知识讲座（如养生、手机使用等）

其他

Q4:请选择以下各项所占的百分比

就餐服务

医疗服务

活动中心

康复理疗

居家上门服务

生活知识讲座

Q5:若成立老年日间照料中心，您愿意送老人去么？

愿意

不愿意

若不同意，请说明原因

老年日间照料调查问卷

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