预防跌倒认知情况调查问卷

:一、老年人基本情况

Q1:1.姓名：

Q2:2.性别：

Q3:3.年龄：

Q4:4.文化程度：

Q5:5.婚姻状况

Q6:6.个人月收入

Q7:7.是否与儿女同住

Q8:8.是否与儿女住在同一楼

Q9:9.有无慢性病史

Q10:10.上厕所是否有不适

Q11:11.是否长期服药

Q12:12.视力正常

Q13:13.体育锻炼情况

Q14:14.使用助行器

Q15:16.上网状况

Q16:17.使用微信

Q17:18.老年人是否遇到过跌倒状况：

Q18:19.跌倒时，如何处理的

:二、老年人是否了解以下防跌倒知识

:（1）、环境

Q19:1．是否注意保持室内光线充足？

Q20:2. 是否主动观察院内环境的防跌倒警示标识？

Q21:3．是否知道房间放置规范，无障碍物？

Q22:4．将常用生活物品放于易取处？

Q23:5．是否会用床头灯（夜间上厕所时）？

:（2）、疾病药物知识

Q24:1.是否知道一些药物可能导致跌倒并知道防范方法？

Q25:2.您知道经常头晕、视力差、足部腿部有疾患的人容易发生跌倒吗？

:（3）、生活习惯

Q26:1.穿大小合适的鞋子？

Q27:2.穿长短合适的衣裤？

Q28:3.是否做到起床站立时动作缓慢活动或行走时不拿重物？

Q29:4.是否坚持做规律运动自我保护？

Q30:5.是否在保洁员拖地时暂时不活动？

Q31:6.是否休息时使用拦床架？

Q32:7.晚上上厕所开灯/使用床边座便器？

Q33:8.遵医嘱使用适宜的助行器？

Q34:9.活动/外出时有人陪伴？

Q35:10.是否在上下楼梯时扶楼梯扶手？

Q36:11.是否做到有感到眩晕、不适时立即卧床休息？

Q37:12.在行走/活动中出现头昏等症状时知道慢慢蹲下或扶物站立,以防受伤？

:（4）、心理情绪

Q38:1.有困难也不愿意麻烦别人？

Q39:2.总是有负面心理情绪？

Q40:3.不想积极配合,掌握相关知识，觉得跌倒是小事？

Q41:4.觉得自己身体好不会跌倒？

Q42:5.在跌倒预防中，您认为有必要主动学习有关预防跌倒的知识吗？

Q43:6.您认为自己有必要清楚跌倒后的处理措施吗？