中性粒细胞减少症治疗领域调研问卷 - 问卷调查调研模板

:基本信息*

Q1:医生姓名*

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Q2:医生性别/年龄*

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Q3:医院名称*

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Q4:医院所在省/市*

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Q5:访问员姓名*

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Q6:访问员手机号*

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:甄别问卷

Q7:S1.请问您所在的医院类型是什么*

1.三级综合医院

2.二级综合医院

3.肿瘤专科医院

其他，请说明

Q8:S2.请问您所在的科室是什么？*

1.肿瘤内科

2.乳腺科

3.血液科

4.消化科

5.呼吸科

6.放疗科

7.手术科室请写名称

8.其它科室请写名称

Q9:S3.请问您的职称是什么？*

主任医师

副主任医师

主治医师

其他

:主问卷

Q10:平均而言，请问您每月治疗的患者中，给予化疗（包括化疗联合治疗）的患者量：_________位/月，*

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Q11:占全部患者的比例是多少________% *

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Q12:接受化疗的患者中，给予G-CSF预防治疗的患者量：________位/月，*

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Q13:预防治疗中，使用长效G-CSF预防治疗的患者量________位/月*

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Q14:未采用G-CSF预防治疗的患者中，发生了中性粒细胞减少的患者量：________位/月*

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Q15:您的所有化疗患者中，G-CSF产品是如何使用的？

1.一级预防,使用患者比例（加总100%）*

2.二级预防.使用患者比例（加总100%）*

3.治疗性使用.使用患者比例（加总100%）*

4.不使用.使用患者比例（加总100%）*

Q16:采取一级预防的患者中，既往的化疗药物包括哪些？化疗方案如下，比例为多少？

含铂类。使用患者比例（加总100%）*

.含紫杉类。使用患者比例（加总100%）*

含蒽环类。使用患者比例（加总100%）*

其他，请说明

Q17:采取二级预防的患者中，既往的化疗药物包括哪些？化疗方案如下，比例为多少？

含铂类。使用患者比例（加总100%）*

.含紫杉类。使用患者比例（加总100%）*

含蒽环类。使用患者比例（加总100%）*

其他，请说明

Q18:一级预防治疗中，您的长效与短效G-CSF使用比例是多少？*

1.长效G-CSF，使用患者比例（加总100%）*

2.短效G-CSF，使用患者比例（加总100%）*

Q19:二级预防治疗中，您的长效与短效G-CSF使用比例是多少*

1.长效G-CSF，使用患者比例（加总100%）*

2.短效G-CSF，使用患者比例（加总100%）*

Q20:以下各瘤种中，使用一级预防的比例多少？

1.乳腺癌。使用患者比例*

2.肺癌。使用患者比例*

3.胃癌。使用患者比例*

4.结直肠癌。使用患者比例*

5.食管癌。使用患者比例*

6.血液肿瘤。使用患者比例*

7.妇瘤。使用患者比例*

8.肝胆胰肿瘤。使用患者比例*

9.其它。使用患者比例

Q21:以下各瘤种中，使用二级预防的比例多少？

1.乳腺癌。使用患者比例*

2.肺癌。使用患者比例*

3.胃癌。使用患者比例*

4.结直肠癌。使用患者比例*

5.食管癌。使用患者比例*

6.血液肿瘤。使用患者比例*

7.妇瘤。使用患者比例*

8.肝胆胰肿瘤。使用患者比例*

9.其它。使用患者比例

Q22:不同周期的化疗方案中，使用长效G-CSF的患者比例是多少？

三周方案。使用患者比例*

2.二周方案。使用患者比例*

3.单周方案。使用患者比例*

4.连续化疗用药。使用患者比例*

Q23:请问您使用长效G－CSF时使用６ｍｇ／次的重要原因是什么*

1.指南／说明书推荐

2.循证医学证据

3.临床经验

4.经济状况

5.科室惯例/上级医生指导

6.结合病人的肿瘤负荷情况

7.参考患者的耐受性

8.患者既往用药史

9.其他，请说明

:请问您使用长效G－CSF时使用６ｍｇ／次的重要原因是什么？

:1.指南／说明书推荐 2.循证医学证据 3.临床经验 4.经济状况 5.科室惯例/上级医生指导 6.结合病人的肿瘤负荷情况 7.参考患者的耐受性 8.患者既往用药史 9.其他，请说明________

Q24:请排序：

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