青少年计划联盟（临沂）准会员报名表

为每个孩子建立成长档案，记录每个孩子

Q1:会员中文名

选项1

Q2:会员英文名

选项1

Q3:年龄

选项1

Q4:性别

男

女

Q5:身高（cm）

填空1

Q6:体重（kg）

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Q7:性格特点

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Q8:家长最关注孩子发展的三点可以详细描述

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Q9:课程时间倾向

周六

周日

Q10:联系电话

选项1

Q11:身份证号码

选项1

Q12:第一紧急联系人

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Q13:第一紧急联系人联系电话

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Q14:第二紧急联系人联系电话

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Q15:过敏情况请如实填写过敏源“海鲜、坚果”等，若没有请填“无”

填空1

Q16:重大疾病历史若有请如实填写，若没有请填“无”

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Q17:目前就读学校

填空1

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