疫情防控期间校外人员临时入校申请表

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Q1:姓名

选项1

Q2:学院、分校名称

选项1

Q3:本人及共同居住者近日是否有发热、咳嗽等异常症状

是

否

Q4:是否来自或途径目前仍是中高风险地区（含在明确为“高风险、中风险”前14天到沪）

是

否

Q5:是否14天内入境

是

否

Q6:21天内是否来自或途经由中高风险调至低风险的地区

是

否

Q7:14天内是否从低风险地区返沪（如填写是，请注明是否完成入校前14天的自我健康管理）

是

否

Q8:健康码

填空1

Q9:行程码

填空1

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