金中心供应室供应商来访登记调查表

当前是疫情防控形势严峻，请配合如实填写以下内容

Q1:供应商名称

选项1

Q2:姓名

选项1

Q3:联系方式

选项1

Q4:身份证号

选项1

Q5:28天内有无中高风险区所在省份、县（市、区）旅居史、边境城市旅居史、境外旅居史

无

有

Q6:中高风险地区

填空1

Q7: 28天内有无集中隔离点工作史、进口冷链监管仓或加工工作史、口岸工作史

无

有

Q8:是否为密接、次密接及其他重点管控人员解除管控后28天内有症状人员

无

有

Q9:是否为28天内与上述人员有接触史的人员

无

有

Q10:您近期是否出现以下症状

发热

乏力

干咳

鼻塞

流涕

腹泻

咽痛

肌痛

嗅觉味觉减退

结膜炎

以上均无

Q11:请上传健康码

填空1

Q12:请上传行程卡

填空1

Q13:签名

填空1

金中心供应室供应商来访登记调查表

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