营口市养老服务组织孵化基地培训学员登记表

专业：失能失智老人专项照护技能　　　　培训时间：年月日

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:手机

选项1

Q4:身份证号

选项1

Q5:个人照片

填空1

Q6:地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:请选择一个选项

高中以下

高中

大专

大学

Q8:请选择一个选项

在职　　所在单位

退休　　原工作单位

Q9:年龄

30以下

30-40

41-50

51-60

61-70

70以上

Q10:健康状况

良好

一般

Q11:创业或就业意向

填空1

Q12:参加培训目的

居家养老服务

机构养老服务

职业技能提升

拟从事养老服务创业或再就业

Q13:培训综合考评

考试成绩

实操测评

其他

Q14: 证书编号

填空1

Q15:身份证复印件正反面（请发2张图）

填空1

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