学校因病缺课和患病人员追踪情况登记表

Q1:日期

日期

Q2:班级

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7

1.8

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

4.6

5.1

5.2

5.3

5.4

5.5

5.6

6.1

6.2

6.3

Q3:姓名

填空1

Q4:性别

男

女

Q5:年龄

6

7

8

9

10

11

12

13

Q6:发病时间

时

分

:主要症状：可以填写发热（需要填写温度）、咳嗽（需要填写频率）、咽痛（需要填写程度）、呕吐（需要填写次数）等

Q7:主要症状

填空1

Q8:处理

送往医院

留校观察

其他

Q9:就诊医院

填空1

Q10:追踪结果

填空1

Q11:诊断

填空1

Q12:追踪联系人

填空1

Q13:备注

填空1

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