住院满意度调查问卷
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住院满意度调查问卷
Q1:您的病案号是。您的手机号是。
填空1
Q2:您的性别是?
A男
B女
Q3:您本次住院费用的支付方式是？
A个人自付
B新农合
C城镇医疗保险（职工/居民）
D公费医疗
Q4:您的最高学历是？
A初中及以下
B高中或中专
C本科或大专
D研究生
Q5:您的年龄是？
A 20岁以下
B 20-29岁
C 30-39岁
D 40-49岁
E 50-59岁
F 60岁以上
Q6:住院期间，护士、医生对您是否尊重？
A非常不尊重
B不太尊重
C比较尊重
D非常尊重
Q7:住院期间，护士、医生是否仔细倾听您讲话？
A非常不仔细
B不太仔细
C比较仔细
D非常仔细
Q8:住院期间，护士、医生是否用您听得懂的方式解释问题？
A完全听不懂
B基本听不懂
C基本能听懂
D完全能听懂
Q9:在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助？
A非常不及时
B有时及时
C经常及时
D总是及时帮助
E住院期间，我没按过呼叫铃
Q10:您的病房和卫生间是否清洁无异味?
A非常不清洁
B不太清洁
C比较清洁
D非常清洁
Q11:晚上您的病房附近是否安静？
A非常不安静
B有时安静
C经常安静
D总是安静
Q12:医院内的路标和指示是否明确？
A非常不明确
B比较不明确
C比较明确
D非常明确
E我不知道
Q13:当您需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助?
A亲友或病友
B花钱请的护工
C医院的工作人员
D我无法得到帮助
E我不需要别人帮助
Q14:当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解?
A从未尽力帮助
B有时尽力帮助
C经常尽力帮助
D总是尽力帮助
E我没有出现过疼痛和难忍的情况
Q15:每次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的名称？
A从未告诉
B有时告诉
C经常告诉
D总是告诉
Q16:首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的功能、副作用？
A从未告诉
B有时告诉
C经常告诉
D总是告诉
E我不知道
Q17:您对医院提供的饭菜是否满意？
A非常不满意
B比较不满意
C比较满意
D非常满意
E我不知道
Q18:医务人员对待探视亲友，是否尊重？
A非常不尊重
B比较不尊重
C比较尊重
D非常尊重
E我没有亲友来探视
Q19:办理入院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
A非常复杂
B比较复杂
C比较简单
D非常简单
Q20:办理出院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
A非常复杂
B比较复杂
C比较简单
D非常简单
Q21:出院时，是否有医务人员告诉您出院后的注意事项?
A是
B否
Q22:出院时，您是否清楚之后的健康注意事项？
A完全不清楚
B基本不清楚
C基本清楚
D完全清楚
Q23:出院时，费用清单的条目和字迹是否清楚？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
A完全不清楚
B基本不清楚
C基本清楚
D完全清楚
Q24:下面哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?（1 代表最差，10 代表最好） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
填空1
Q25:您是否会向亲友推荐这家医院？
A一定不会
B基本不会
C可能会
D一定会
Q26:对医院的意见建议：
填空1
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