视觉训练与康复社会认知度调查问卷——大众版 - 问卷调查调研模板

Q1:您好！本问卷旨在了解社会大众对视觉训练与康复的认知程度，调查结果将辅助高职高专院校有针对性地对大众开展科普宣传，加强相关专业建设，进而推进我国视觉康复事业的发展。对于您提供的信息，我们仅限用于本次调查结果分析，并对相关信息尽到保密义务。请您根据自己的实际情况作出最符合您个人情况的选择。

是

Q2:请问您的年龄是

□17岁及以下

□18-40岁

□41-65岁

□66岁及以上

Q3:请问您的性别是

□男

□女

Q4:您的身份是家长吗？

□是

□否

Q5:请问您的受教育程度是

□高中及以下

□中专/大专/职高

□本科

□硕士及以上

Q6:请问您的职业是

□眼科从业者/康复专业从业者/特殊教育从业者

□医疗系统工作人员(眼科从业者/康复专业从业者除外)

□非医疗系统工作人员

Q7:请问您所在的地区是

□城市

□县城

□乡镇

□农村

Q8:请问您的双眼中好眼的视力水平是？（如您戴眼镜，则提供戴镜视力）

□0.3及以上（0.3即4.5）

□低于0.3，但是视力表最上面的一行视标可以看得见

□视力表最上面的一行视标看不见

□不知道

Q9:请问您一般平均多久去医院检查一次眼睛(包括验光配镜)？

□半年一次

□半年至一年一次

□一年至两年一次

□两年以上查一次

□不一定，需要时才去

□有某种眼病，经常需要去医院检查治疗

□从来没有去医院检查过

Q10:请问您是否听过视觉训练康复？

□是

□否

Q11:请问您知道视觉训练与康复的目的吗？

□非常了解

□一般

□了解一点

□完全不了解

Q12:请问您通过什么渠道了解过视觉训练康复？

□医生

□新闻媒体、网络

□科普活动、读物

□亲朋好友

□其他

Q13:您（或者您周围的人）是否接触或进行过视觉训练？

□是

□否

Q14:请问您认为视觉障碍是否会对生活工作产生影响(选择会则继续，选择其他则跳入第16题)

□会

□不会

□不清楚

Q15:请问您认为严重视觉障碍可能会产生哪些影响？（可多选）

□影响独立出行

□影响阅读/书写

□影响娱乐和社交活动

□影响心理状态

□不清楚

□其他

Q16:请问您在公共场所是否经常看见视障人士？(选择偶尔看见/从未看见过/没有留意继续，否则跳入第18题)

□频繁看见

□经常看见

□偶尔看见

□从未看见过

□没有留意

Q17:请问您认为视障人士较少出现在公共场所的原因是？（可多选）

□家人不放心其独立出门

□公共场所设施不完善，不方便

□需要别人帮助才能出门，不愿意麻烦别人

□公众异样眼光导致他们不愿意出门

□不知道

□其他

Q18:请问您所知道的视障儿童通常在哪里读书/接受教育?（可多选）

□普通学校

□盲校/特殊教育学校

□辍学

□其他

Q19:请问您所在的社区/其他公共场所是否有开展过任何形式的视觉康复相关的科普活动？

□平均每个月有一次或更多

□平均每个季度有1-2次

□平均每半年有1-2次

□平均每年有1次

□平均好几年有1次

□没有开展过

□不了解

Q20:请问您认为下列哪些可能属于低视力？

□视力低下就是低视力

□需要戴眼镜的就是低视力

□弱视、近视、青光眼属于低视力

□戴眼镜矫正、做手术、药物治疗都无法改善的视力低下

□看到的范围严重缩窄

□其他

Q21:请问您认为视觉训练是

□一种眼睛和大脑的训练方式

□使相关肌肉更强壮

□以持续性训练大脑视觉神经认知系统

□改善调节、减缓视觉疲劳的有效方法

□其他

Q22:请问您认为视觉训练适用于哪类人群？

□所有人群

□视觉功能障碍者

□存在视功能障碍成年人

□存在视功能障碍的儿童青少年

□其他

Q23:请问您认为视觉训练有什么作用

□提高视力

□缓解视疲劳

□开发视觉潜能

□增进视觉技巧

□其他

Q24:请问您认为以下哪些方式属于视觉康复手段？（可多选）

□配眼镜

□使用助视器(望远镜、放大镜、电子助视器等各种辅助工具)

□视觉功能训练

□技能康复训练

□改善生活和工作环境

□心理咨询

□其他

Q25:请问您知道哪些场所可以提供视觉康复服务吗？（可多选）

□眼科专科医院/综合医院眼科

□视光中心

□低视力培训机构

□各级残联

□特殊教育学校

□眼镜店

□不知道

□其他

Q26:请问如果高校开设视觉训练与康复专业，您会想让您或周围的孩子报考吗？

□是

□否