农村居民养老意愿的调查问卷

尊敬的老年居民朋友:
您好!非常感谢您能参与此次问卷调查。
本调查旨在了解我市农村老年人对养老意愿的具体需求情况,以期为今后的养老服务政策设计提供理论依据。您的回答对我们的调查很重要，希望您如实填写，有利于反应真实情况，本调查不会占用您太多时间,问卷调查采取不记名制,也不会涉及到您个人的人任何隐私情况,请如实回答,不要遗漏任何问题,您反映的情况我们负责保密,请您大力协助，谢谢配合!

Q1:您的性别？

A.男

B.女

Q2:您的年龄？

A.60-65岁

B.66-70岁

C.71—75岁

D.76-80岁

E.81岁及以上

Q3:您的文化水平？

A.小学及以下

B.初中

C.高中

D.大学（专科/本科）

E.研究生（硕士/博士）

Q4:您的健康状况？

A.很不健康

B.不健康

C.一般

D.健康

E.很健康

Q5:您的婚姻状况？

A.未婚

B.已婚，同居

C.已婚，分居

D.离异

E.丧偶

Q6:您一共有几个子女？

A.1个

B.2个

C.3个

D.4个及以上

Q7:您子女经济情况如何？

A.非常不好

B.比较不好

C.一般

D.比较好

E.非常好

Q8:您的居住方式？

A.独居

B.配偶

C.子女或孙辈

D.其他

Q9:您的年均收入大概是？

A.10000元以下

B.10000-20000元

C.20001-30000元

D.30001-40000元

E.4万元以上

Q10:您的自理能力？

A.不能自理，需要别人照顾

B.勉强自理，但比较吃力

C.基本可以自理

D.完全可以自理

Q11:您子女的探望频率？

A.从不探望

B.偶尔探望

C.逢年过节探望

D.经常探望

Q12:您的收入来源稳定程度？

A.非常稳定

B.比较稳定

C.一般

D.比较不稳定

E.非常不稳定

Q13:您对自己现在的医疗状况满意吗？

A.非常满意

B.比较满意

C.一般

D.比较不满意

E.非常不满意

Q14:您是否了解农村养老政策？

A.不了解

B.了解较少

C.一般

D.基本了解

E.非常了解

Q15:您是否了解农村养老机构？

A.不了解

B.了解较少

C.一般

D.基本了解

E.非常了解

Q16:您对公共设施满意度？

A.非常满意

B.比较满意

C.一般

D.比较不满意

E.非常不满意

Q17:您对服务质量满意度？

A.非常满意

B.比较满意

C.一般

D.比较不满意

E.非常不满意

Q18:您所在地的文娱活动组织频率？（例：看电影，唱歌等）

A.从不组织

B.偶尔组织

C.经常组织

Q19:您是否愿意在养老机构养老？[选A请直接做第20题，选B直接做第21题]

A.愿意

B.不愿意

Q20:您愿意去养老机构的原因是什么？（多选题）

A.家人无暇照顾自己

B.家里冷清，养老院人多热闹

C.想换个新的环境生活

D.更喜欢和同龄的老年人交往

E.养老院能够提供更加专业的照护

F.减轻孩子的生活压力

G.养老机构娱乐设施、养老服务项目丰富

Q21:您不愿意与养老机构的原因是什么？（多选题）

A.对子女名名声不好

B.养老机构费用太高

C.不自由，出入不方便

D.生活习惯不同

E.有孙辈需要照顾

F.有孩子不需要去养老院

G.居住地的养老机构出现过负面新闻

H.养老机构服务态度不好，提供的服务太差

Q22:您是否愿意帮助别人了解养老机构养老？

A.愿意

B.不愿意

农村居民养老意愿的调查问卷

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