好修养眼青少儿视力疗愈中心报名登记表

从0.1到1.0，不吃药，不开刀，也能拥有好视力。各位家长，请如实填写以下信息，便于我们后续联系您。

Q1:您的姓名：

填空1

Q2:您的居住地址：

填空1

Q3:您的手机号码：

填空1

Q4:您孩子的年龄：

填空1

Q5:您孩子裸眼视力情况：

填空1

Q6:您孩子的性格类型？

内向

外向

Q7:如果您孩子目前近视，是否有恢复视力的意愿？

特别想

一般

不想

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