工商管理系学生流调调查表

同学们必须如实填写,确保数据真实有效,不瞒报,不慌报。感谢配合

Q1:姓名

选项1

Q2:身份证号

填空1

Q3:年级 专业

年级
培养层次
专业
辅导员

Q4:我与发布的确诊病例有无相同轨迹

Q5:最近一次核酸检测时间

日期

Q6:是否集中隔离

Q7:集中隔离地点

填空1

Q8:隔离开始时间

日期

Q9:是否居家隔离(寝室隔离)

Q10:居家隔离地点(XX园公寓号+房间号)

填空1

Q11:居家隔离开始时间

日期

Q12:隔离\管理期间核酸检测时间(第一次)(未做请回答下一题)

日期

Q13:隔离\管理期间核酸检测时间(第二次)(未做请回答下一题)

日期

Q14:隔离\管理期间核酸检测时间(第三次)(未做请回答下一题)

日期

Q15:离开中高风险21天人员

Q16:目前显示核酸检测结果

阴性
阳性

Q17:按日期时间如实填写轨迹

填空1
填空2
填空3
填空4
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工商管理系学生流调调查表
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